【介護士必読】ヒヤリハット増えれば介護事故は減る!東京・世田谷の特養が報告


東京都世田谷区の特別養護老人ホーム「砧ホーム」というところが、

 

9月に都内で開かれたアクティブ福祉in東京’15(東京都社会福祉協議会など主催)でこんなデータを発表しました。

 

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画像引用【福祉新聞

・取り組み内容

 

同ホームでは2009年度、5カ年計画で「オムツゼロ」(オムツをなくしトイレ排せつ促進)活動をスタートしました。

 

達成率は翌年度の30%から2014年度には88%へ上がった。

それに伴い10年度22%だった歩行者の割合も12年度は58%になりました。

 

ところが13年5月、利用者をベッドから車いすへ移乗介助中に転落(大たい部骨折手術)してしまった。

 

前週から要所に「安全はすべてに優先する」と掲示したうえ、ヒヤリ・ハット事例を全員その日のうちにパソコン入力、アザなどは写真に記録するようにした。

 

その結果、12年度269件あったヒヤリ・ハットは13年度508件、14年度753件と2・8倍に増えた。

一方、同期間中の事故は45件→40件→17件と約6割も減少=図参照。

17件の内訳は医療機関受診12件、うち1件は大たい部骨折手術だった。

 

 

オムツを外した利用者がトイレなどへ歩き出すと事故の増加を連想する。しかし、必ずしもそうならなかった。

 

ヒヤリ・ハットを減らすのではなく逆にその気付きを誘導したことである程度、さらなるヒューマンエラーや次の段階の重大事故へつながる芽を摘んでいる可能性もあるとリスク感性の向上効果を指摘している。

参考HP【福祉新聞

 

・ハインリッヒの法則

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画像引用【ハインリッヒの法則

安全教育に使われる「ハインリッヒの法則」によれば、300件のヒヤリ・ハットの気付きで29件の軽傷事故、1件の重大事故を防ぐといわれる(1:29:300の原則)

 

・まとめ

”ヒヤリハット”をしっかり報告し共有することによって事故数を減らす。

 

当たり前のことですが数字として表されていると改めて効果があるということがわかります。

このような取り組みは是非真似していきたいと感じました。

【関連書籍】

 

 

 

【関連、参考HP】

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